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DER ANÄSTHESIST IN DER BORDFACHARZTGRUPPE AUF KAMPFSCHIFFEN DER MARINE

Mit Ende des kalten Krieges und nachfolgender Umstrukturierung der deutschen Marine hin zu einer „Expeditionary Navy“ mit weltweiten Einsätzen erfährt auch der Bordsanitätsdienst auf Schiffen der Deutschen Marine in Abhängigkeit des Einsatzspektrums eine abgestufte Erweiterung seiner Versorgungsebene.

So stehen in den Bordfacharztgruppen, die auf Fregatten, den Einsatzgruppenversorgern und seit 2007 auch auf dem Segelschulschiff „Gorch Fock“ eingesetzt werden, ein chirurgischer, ein anästhesiologischer Facharzt und bedarfsweise auch ein Zahnarzt und spezialisierte Pflegekräfte zur Verfügung, die über die Allgemeinmedizinische und rettungsmedizinische Versorgung (Role 1) hinaus eine zusätzliche notfallchirurgische und gegebenenfalls intensivmedizinische Interimsversorgung (Role 1+) ermöglichen.

Konzeptionelle Grundlagen

Seit dem Jahre 1990 werden in Verbänden oder auf einzelnen Schiffen der Deutschen Marine in Einsatzvorhaben (Abb.1) mit einem erhöhten Risikoprofil Bordfacharztgruppen zur Unterstützung der Schiffsärzte eingesetzt. Regelhaft geschieht eine solche Einschiffung derzeit in den aktuellen mandatierten Einsätzen der Deutschen Marine im Seegebiet des Indischen Ozeans - nämlich der seit 2002 laufenden Operation Enduring Freedom (OEF) und der European Naval Force Somalia, der ersten maritimen EU Anti-Piraterie- Operation "Atalanta" seit 2008. In diesen weitläufigen Einsatzräumen von der vielfachen Größe Deutschlands stehen den Fregatten nur wenige Anlaufhäfen zur Verfügung, z.B. kann die gesamte ca. 3100 km lange Küstenlinie Somalias nicht für die Ausschiffung eines Patienten in einem Hafen oder für Zwecke des STRATAIRMEDEVAC genutzt werden. Für die beiden Einsätze dienen als Host-Nation- Support-Einrichtungen lediglich das französische Militärkrankenhaus Bouffard in Dschibuti (Stadt) und einzelne Hospitäler z.B. in Salalah, Oman, oder in Mombasa, Kenia. Immer in Rechnung zu ziehen sind zudem die eingeschränkten Möglichkeiten des TACAIRMEDEVAC an Bord der Fregatten. Der dort zumeist eingeschiffte Bordhubschrauber Typ "Sea Lynx" ist einerseits nur sehr eingeschränkt für einen qualifizierten Patiententransport nutzbar, andererseits steht er anBord aus einsatztaktischen Gründen oft nur bedingt zur Verfügung. Der an Bord der Einsatzgruppenversorger verwendete sanitätsdienstlich durchaus geeignete Helikopter Typ „Sea King“ steht ebenfalls nicht regelhaft bereit. Seine Verfügbarkeit ist seit Jahren durch einen fehlenden technischen Klarstand sowie durch erhebliche personelle Fehlstellen eingeschränkt. Die Helikopter müssen zudem bereits nach 150 Seemeilen Flug, eine in Anbetracht der o.a. Raum-Zeitfaktoren geringe Distanz, aufgetankt werden. Somit wird in den mandatierten Einsätzen an Bord der Schiffe eine Erweiterung der sanitätsdienstlichen Kapazität vorgehalten, die deutlich über der allgemein- und rettungsmedizinischen Versorgungsebene (Role 1) steht.

Aber auch auf Fregatten bzw. auf begleitenden Einsatzgruppenversorgern ohne aktiviertes Marineeinsatzrettungszentrums (MERZ), wie z.B. bei Auslandsausbildungsreisen im Einsatzausbildungsverband (EAV) der Flotte, früher Destroyer-Exercise (DESEX) ergänzen Bordfacharztgruppen den Bord- und Verbandssanitätsdienst. Dies gilt ebenso für das Segelschulschiff "Gorch Fock" bei Passage zentraler Ozeanbereiche und Transitfahrten entlang Küsten mit eingeschränkter Abdeckung durch Maritime Rescue Coordination Center (MRCC) - z. B. der Ostküste Afrikas.

Auftrag der Bordfacharztgruppe, verfügbare Infrastruktur und Ausstattung

Die Bordfacharztgruppe hat die Aufgabe, unter Nutzung der personellen, materiellen und infrastrukturellen Gegebenheiten und Möglichkeiten des Sanitätsabschnittes der jeweiligen Einheit sowie zusätzlich bereitgestellten Materials eine erste lebensrettende chirurgische und intensivmedizinische Versorgung für dringend Behandlungsbedürftige (3) zu leisten. Außerdem soll die Transportfähigkeit eines Patienten an Bord für die Anschlussbehandlung in einer höherwertigen Behandlungseinrichtung erhalten oder wiederhergestellt werden.

Die Schiffslazarette der Fregatten der Typ- Klassen 122, 123, 124 und der Einsatzgruppenversorger sind an Hand von Bauvorschriften nach ähnlichen Grundmustern aufgebaut und konzipiert, unterscheiden sich allerdings typklassenabhängig erheblich hinsichtlich ihrer räumlichen Ausmaße. Sie sind gegliedert in einen Behandlungsraum mit OP-Tisch, Narkose- und Röntgeneinrichtung, einen Vorraum für administrative Zwecke, einen Krankenkojenraum mit 2-9 Krankenkojen, hieran angeschlossen sind ein Sanitärraum mit Nasszelle, Toilette und Sterilisator. Von allen Seiten begehbare Intensivkrankenkojen bzw. Betten konnten in den Krankenräumen der Schiffslazarette der Fregatten der Typ-Klasse 124 sowie der beiden Einsatzgruppenversorger integriert werden.

Auf dem Segelschulschiff "Gorch Fock", Baujahr1958, finden sich gänzlich andere räumliche Bedingungen, es fehlt ein administrativer Vorraum, dieser ist in den Behandlungsraum integriert, der in seiner Längs- und Querachse nur jeweils zwei Meter beträgt. Auf den Einsatzgruppenversorgern stehen der Bordfacharztgruppe unabhängig von einer Aktivierung des MERZ die dort vorhandenen umfangreichen infrastrukturellen Möglichkeiten einer schwimmenden Role-2-Einrichtung zur Verfügung; für die Bordfacharztgruppen wer-den in einem solchen Fall einer der beiden containerisierten Operationsbereiche (Abb. 2) und der Zahnarztcontainer teilaktiviert, so dass hier eigenständige Funktionsbereiche außerhalb des Schiffslazarettes entstehen. Die materielle Ausstattung in den Schiffslazaretten wurde in den letzten Jahren mehrfach erweitert, modifiziert und dem medizinischen wie technischen Fortschritt angepasst. Auf die derzeitige chirurgische Ausstattung wurde bereits in anderen Publikationen eingegangen (3, 5, 8).

Dem eingeschifften Anästhesisten steht an Bord der Einsatzgruppenversorger ein modernes Narkosegerät - "Narkoseausstattung, Schiff, Fabius Tirol" - zur Verfügung. Die Fregatten sind noch mit der älteren "Narkoseausstattung, Schiff, Sulla 212" ausgestattet. Ein neues Gerät für die modulare Einrüstung bei Einsatz einer Bordfacharztgruppe ist im Beschaffungsgang. Auf dem Segelschulschiff "Gorch Fock" kann der "Fabius Tirol" aufgrund der räumlichen Enge im Schiffslazarett nicht integriert werden. Bei einem chirurgischen Eingriff in Allgemeinanästhesie / total intravenöser Anästhesie (TIVA) wird deshalb die Beatmung über das moderne Beatmungsgerät "Oxylog 3000" sichergestellt (Abb. 3). Auch für Fregatten sind Intensiv-, bzw. Notfallrespiratoren im Beschaffungsgang. Außerdem umfasst die anästhesiologische Ausstattung an Bord derzeit automatische Spritzenpumpen und Infusionssysteme, mobile Beatmungsgeräte (Lifebase III und Oxylog 2000), eine leistungsfähige mobile Absaugeinrichtung (Accuvac), einen halbautomatischen Defibrillator (Zoll M), eine umfangreiche Laborausrüstung inklusive Blutgasanalyse und die Möglichkeiten eines nicht invasiven und invasiven Monitorings (Patientenüberwachungsmonitor Propaq). Das für den Anästhesisten notwendige Sanitätsmaterial EVG-San (Arzneimittel, Betäubungsmittel, Medizinprodukte) steht ebenfalls in ausreichenden Mengen zur Verfügung und ist im Schiffslazarett und in den zugehörigen Lasten an Bord seefest verstaut (siehe Tabelle).
Das Konzept inhalativer Narkosetechniken an Bord ist heute nahezu verlassen worden. Die schwierige Narkosegasabluftentsorgung in den Schiffslazaretten sowie das nicht zu unterschätzende Restrisiko einer malignen Hyperthermie, auch bei modernen Inhalationsnarkotika, hat die TIVA im Einsatz an Bord etabliert.
Die Durchführung rückenmarksnaher Verfahren wie Spinalanästhesie (SPA) und Periduralanästhesie (PDA) sowie regionalanästhesiologische Verfahren (Plexusanästhesie) sind ebenfalls an Bord möglich, finden allerdings in der Anwendung bei überwiegend operativen Noteingriffen ihre Grenzen. Dagegen bieten sich in der Schmerztherapie Möglichkeiten für den Einsatz Katheter gesteuerter Verfahren an, die an Bord vor allem bei längerenTransportwegen in die nächste Behandlungsebene für eine suffiziente Analgesie des Patienten vorteilhaft sein können (1). Eine für den Anästhesisten wichtige Größe stellt der Sauerstoffvorrat dar. Er ist derzeit an Bord einer Fregatte auf ca. 25000 Liter limitiert und wird in Flaschen, die nur im Heimathafen befüllt werden können, bereitgestellt. Mit dieser Menge kann ein Notfallpatient ca. 48 - 72 Stunden beatmet werden. Auch wenn für den Einsatz "Atalanta" weitere Sauerstoffflaschen eingerüstet werden, stellt diese Menge auch unter arbeitsmedizinischen Gesichtspunkten ein durchaus gefährliches Potential bei Bränden oder Explosionen dar. Der Trend weist deshalb zukünftig in die Richtung kleinerer und in die Schiffslazarette einrüstbarer Geräte zur Eigenherstellung von Sauerstoff hin. In eindrucksvoller Weise ist dies bereits seit Jahren an Bord der beiden Einsatzgruppenversorger möglich, in denen containerisierte Apparaturen zur Sauerstofferzeugung nach dem Molekularsiebverfahren integriert sind und damit eine vollständige Autarkie für Sauerstoff und Druckluft auf den Ozeanen erlauben.

Stellung und Aufgaben des Anästhesisten in der Bordfacharztgruppe

Der Schiffsarzt hat als Senior Medical Officer (SMO) die Aufgabe, die Bordfacharztgruppe in den täglichen Dienst an Bord zu integrieren, sie mit den oft ungewohnten Verhältnissen vertraut zu machen und ihnen das Optimum an Arbeitsbedingungen an Bord zu ermöglichen (3).
Der Anästhesist vertritt sein Fachgebiet mit den klinischen Feldern Anästhesiologie, chirurgische und interdisziplinäre Intensivmedizin, Rettungsmedizin und Schmerztherapie. Mit diesen Expertisen bringt er sich als Teamplayer in die Bordfacharztgruppe ein, er ist aber auch Einzelkämpfer an den Schnittstellen seiner Teilgebiete.
Fachdienstlich geführt wird die Bordfacharztgruppe durch den Schiffsarzt, der sich ihrer Expertisen bedient und sie zielgerichtet (s.u.) einsetzt. Anästhesist und Chirurg sind immer erfahrene bis sehr erfahrene Ärzte ihres Fachgebiets. Ihr Einsatz erfolgt unter Einbeziehung der Schiffsarztgruppe und findet im Schiffslazarett unter Nutzung der dort vorhandenen Infrastruktur und Materialausstattung statt (8). Schiffsarztgruppe und Bordfacharztgruppe bilden eine aufeinander angewiesene Gemeinschaft, um verletzten und akut erkrankten Soldaten an Bord die optimale Nothilfe zukommen zu lassen.
Der Anästhesist ist als erfahrener Rettungsmediziner bereits in der präklinischen notfallmedizinischen Versorgung der erste Ansprechpartner für den Schiffsarzt. In einer Gefechtssituation ist er als Notarzt auf dem Verbandsplatz tätig und unterstützt das hier tätige Personal. Bei Schadensabwehrsituationen und Unfällen mit Personenschaden auf dem eigenen Schiff und im Rahmen der Nothilfe auf einer Fremdeinheit kann er am Notfallort als Notarzt, bei einem Massenanfall von Verletzen auch als Leitender Notarzt (LNA) eingesetzt werden. Hierfür ist es unumgänglich, dass der Anästhesist wie alle Besatzungsangehörigen sich intensiv mit der Raumkenntnis, Schadensabwehrmöglichkeiten, den Rettungs- und Bergemitteln an Bord und nicht zuletzt den Transportwegen vertraut machen muss. Da die ärztliche Ressource an Bord knapp ist, wird er selten nur rein beratende Tätigkeiten ausüben, sondern wie alle Ärzte im Team immer auch behandeln müssen - u.a. Sicherung des Atemweges, Volumenersatz, Blutstillung und Monitoring. Gleichzeitig bringt er seine Erfahrung im Bereich der Behandlungspriorität / Triagierung ein und stellt die Überwachung und den Transport des Patienten in die nächste Behandlungsebene im Behandlungsraum des Schiffslazaretts sicher. Dieser dient sowohl als Schockraum als auch als OP für Noteingriffe. Hier erfolgt nach ATLS-Kriterien die weitere Stabilisierung und Vorbereitung des Patienten, u.a.

  • ggf. Intubation und Atemwegssicherung,
  • invasives/nichtinvasives Monitoring,
  • Allgemeinanästhesie,
  • Volumenersatz und Erhalt der Homöostase,
  • Notfalllabor,

auf einen möglichen notfallchirurgischen Eingriff des Verletzten (6). Der Chirurg führt unterdessen mit den an Bord zur Verfügung stehenden Röntgen- und Sonographiegeräten im Sinne eines "Focused Assessment with Sonography for Trauma" (FAST) die Diagnostik durch und bereitet eine mögliche OP vor. Sofern in der postoperativen Phase der Patient intensiv behandlungs- und/oder überwachungspflichtig ist, übernimmt der Anästhesist diese Aufgabe bis zur Entlassung bzw. Übergabe in die nächste Behandlungsebene. Bei geplantem STRATAIRMEDEVAC trifft er die Vorbereitungen und Maßnahmen zur Erhaltung und Herstellung der Transportfähigkeit.
Die Indikation zur notfallchirurgischen Intervention an Bord ergibt sich einerseits aus einem akuten Trauma, wie

Schussverletzung, Fraktur, Amputation, Wundversorgung,

andererseits bei akuter Erkrankung mit nicht aufgeschobener bzw. aufgeschobener Dringlichkeit zur Operation, u.a. bei

  •  akuter oder subakuter Appendizitis,
  •  Hodentorsion,
  • inkarzerierter Inguinalhernie,
  • größeren Abszessen.

nicht durchgeführt. Der Anästhesist der Bordfacharztgruppe übernimmt bei allen Interventionen neben der Allgemeinanästhesie, das perioperative Patientenmanagement und bei Bedarf auch die postoperative Betreuung - Schmerztherapie und Intensivüberwachung /-behandlung.
Abgesehen von den erwähnten Krankheitsbildern und Verletzungsmustern der chirurgischen Notfallmedizin ist gerade in Anbetracht der isolierten Situation auf See nicht außer Acht zu lassen, dass ein sehr großer Anteil von Notfallpatienten an Bord auf internistische und neurolologisch-psychiatrische Fragestellungen fällt. So wurden während der Einsätze der letzten Jahre folgende Akutdiagnosen bei Soldaten gestellt:

  • Herzinfarkt,
  • ischämischer Hirninsult,
  • exarzerbierte psychische Reaktion / Psychose,
  • metabolische Entgleisung.

In solchen Fällen stellen die an Bord eingesetzten Anästhesisten durchaus einen nahezu klinischen Standard für ihre Patienten sicher und gewährleisten erst dadurch die Möglichkeit zum sicheren STRATAIRMEDEVAC in die Heimat.
Personelle Unterstützung findet der Anästhesist in der Schiffsarztgruppe. Der Schifffahrtmedizinische Assistent (früher Sanitätsmeister) der Schiffsarztgruppe, ein in der Rettungsmedizin und an Bord erfahrener Portepeeunteroffizier - nicht selten hat er auch ein anästhesiologisches Praktikum absolviert und ist mit dem entsprechenden Procedere vertraut - ist für den Anästhesisten der Bordfacharztgruppe der erste Ansprechpartner und wird vorwiegend in der Anästhesiepflege eingesetzt. Dennoch empfiehlt es sich dringend zu Beginn der gemeinsamen Seefahrt die notwendigen Verfahren und Algorithmen zu rekapitulieren und immer wieder praktisch zu üben. Besonderes Augenmerk wird hierbei auf folgende Aspekte gelegt: Dosierung, Wirkung und Einsatz von in der Anästhesie und Notfallmedizin gängigen Medikamenten, Gerätekunde (Narkosegerät, Beatmungsgerät, Patientenmonitor und Perfusor), Vorbereitung einer Intubation (Eindecken des Intubationstisches) und Notfallverfahren. In der Regel erfolgen diese Übungen zusammen mit dem Chirurgen und dem gesamten Schiffsarztteam, da auch die OP-Pflege aus dem Personal der Schiffsarztgruppe gestellt werden muss. Es gilt trotzdem darauf hinzuweisen, dass die beengten Räumlichkeiten des Schiffslazaretts einer Fregatte mit dem vorhandenen Personal- und Materialansatz einen standardisierten Operationsbetrieb im klinischen Sinne nicht erlauben. Der in diesem Zusammenhang immer wieder aufkommenden Forderung, zusätzlich professionelles Assistenzpersonal in der Bordfacharztgruppe zu etablieren, wurde bisher nur auf Einheiten im Einsatz „Atalanta“ durch Einschiffung einer Fachkraft für Intensivpflege/Anästhesie Rechnung getragen. Dies bedeutet für den Anästhesisten eine bedeutende Erleichterung,da die Versorgungsqualität für evtl. mehrere Verletzte/Verwundete steigt oder auch die Vorbereitungszeit für eine OP deutlich sinkt. Für den chirurgischen Bereich ist dies auch auf Grund des Personalmangels in den Krankenhäusern, der kaum vorhandenen Beschäftigungsmöglichkeiten im Routinebetrieb an Bord und nicht zuletzt der eingeschränkten Unterkunftskapazitäten auf den Schiffen nicht vorgenommen worden (8).
Da für das an Bordeinsätzen teilnehmende Personal des Zentralen Sanitätsdienstes der Bundeswehr bisher keine standardisierte marinespezifische Einsatzausbildung vorgesehen ist, wird seit etwa eineinhalb Jahren monatlich eine dreitägige Einweisung in der Einsatzflottille 2 vorgenommen. Dort lernen die Fachkollegen ihren Arbeitsplatz auf den Schiffen kennen und werden mit den Herausforderungen im Sanitätsdienst an Bord vertraut gemacht.

Fallbeispiele

Anhand von 2 Fallbespielen sollen nachfolgend die Möglichkeiten und Grenzen der Bordfacharztgruppe im Einsatz aus anästhesiologischer Sicht dargestellt werden.

1. Die Appendektomie ist nach entsprechender klinischer Diagnose ein Eingriff mit aufgeschobener Dringlichkeit, der in einem Zeitfenster von 6 Stunden nach Diagnose durchgeführt werden sollte.
Im März 2009 stellt sich auf der Atlantikpassage des EAV von Teneriffa nach Salvador de Bahia, Brasilien, ein 19 jähriger Kadett im Schiffslazarett des Einsatzgruppenversorgers „Frankfurt“ mit einer rechtsseitigen, zunächst noch unspezifischen Unterbauchsymptomatik und allgemeinem Krankheitsgefühl mit mäßiger Temperaturerhöhung vor. Der Soldat wird im Schiffslazarett aufgenommen und zunächst stationär beobachtet; in den folgenden 2 Tagen ist die Symptomatik unter Nüchternheit und Infusionstherapie progredient. Es zeigen sich nun Loslassschmerz und lokale Abwehrspannung in loco typico, das Labor zeigt eine zunehmende Leukozytose. Der Chirurg stellt die Diagnose einer akuten Appendizitis und die Indikation zur OP.
Der Schiffsverband befindet sich im zentralen Ozeanbereich in Äquatornähe, so dass eine zeitnahe Ausschiffung, auch über einen Helitransfer nach Brasilien nicht erfolgen kann. Nach Beratung des Schiffsarztes / SMO erfolgt die Information an die Schiffsführung / Kommandanten. Mit Zustimmung können die Vorbereitungen im Schifflazarett und im bereits aufgerüsteten OP-Container des MERZ des Einsatzgruppenversorgers „Frankfurt“ für den Eingriff zügig beginnen.
Der Anästhesist und der Schifffahrtmedizinische Assistent treffen alle Vorbereitungen - Prämedikationsgespräch mit dem Patienten, Überprüfen des Narkose-/ Beatmungsgerätes, Vorbereiten der Medikamente und des Intubationstisches - für die Narkose, während der Chirurg den Patienten und die Operation - chirurgische Patientenaufklärung, Bereitstellen und Überprüfen des benötigten Instrumentariums, vorbereitende Maßnahmen zur Asepsis – vorbereitet. Er wird hierbei unterstützt durch den Schiffsarzt und Sanitätsunteroffizier.
Auf dem Einsatzgruppenversorger „Frankfurt“ wird der operative Eingriff (hier: Appendektomie) in ITN-TIVA (Propofol, Sufentanil, Rocuronium) mit modifizierter Rapid Sequence Induction (RSI) unter nahezu Idealbedingungen im OP-Container des MERZ durchgeführt. Der Soldat konnte postoperativ zügig mobilisiert, oralisiert und am dritten postoperativen Tag aus dem Schiffslazarett entlassen werden. Bei operativen Eingriffen bestimmen der Ausbildungszustand des Teams, die eingeschränkten räumlichen Möglichkeiten abhängig vom Schiffstyp und die Dringlichkeit der OP die Handlungsabfolgen. Ein eingespieltes Team ist grundsätzlich auch in der Lage parallel zu arbeiten. Der aseptische Bereich sollte vor allem in den engen Behandlungsräumen der Fregatte Typ-Klasse 122, 123 und dem Segelschulschiff „Gorch Fock“ erst nach Einleiten und im Steady State der Narkose eingerichtet werden. Notwendige Röntgenaufnahmen und weitere Diagnostik sollten ebenfalls vor Einrichten des aseptischen Bereiches erfolgen. Operative Eingriffe mit aufgeschobener Dringlichkeit (s.o.) erlauben also sowohl auf anästhesiologischer als auch chirurgischer Seite ein Vorgehen der Fachärzte, welches das eingebundene Team der Schiffsarztgruppe kontrolliert im gesamten Handeln führt, so dass Fehler sofort erkannt und korrigiert werden können. So sind operative Eingriffe mit aufgeschobener Dringlichkeit in der Regel mit einem kalkulierten geringen Risiko für den Patienten an Bord problemlos durchführbar.

2. Eine weitere Falldarstellung berichtet von einer Bauchschussverletzung mit anschließender Versorgung im Behandlungsraum einer Fregatte der Typ-Klasse 122. Im Oktober 2004 wird die Facharztgruppe der im Indischen Ozean ca. 500 Seemeilen vom nächsten Hafen entfernt operierenden Fregatte „Rheinland Pfalz“ zu einer schwer verletzten Person auf einer arabischen Dhow gerufen. Dort wird der Schiffsführer präseptisch an Bord zehn Stunden nach einer Schussverletzung vorgefunden. Es besteht eine erhebliche abdominale Abwehrspannung. Der Kreislauf und die Spontanatmung erscheinen für einen Transport ausreichend stabil. Nach Erneuerung des Wundverbandes erfolgt die Verbringung des Verletzten unter Schmerztherapie mittels Rigid Inflatable Boat (RIB) / Speedboot zur Fregatte.
Vorbereitungen für einen operativen Eingriff stehen zunächst hintan, da der Behandlungsraum für die Stabilisierung und Diagnostik des Patienten benötigt werden. Präoperativ werden hier eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens - keine freie Flüssigkeit - und mit dem vorhandenen C-Bogen eine Durchleuchtung des Abdomens zur Lokalisation des Geschosses im frei schwebend gehaltenen Transportstretcher durchgeführt (Abb. 4). Das Projektil wurde im oberen Bereich der rechten Ileosakralfuge im Os ileum lokalisiert. Parallel zur Diagnostik erfolgt durch den Anästhesisten nach Anlage eines intravenösen Zuganges eine Volumentherapie, weitere Analgesie und Labordiagnostik, da der Patient inzwischen auch Zeichen der Kreislaufinstabilität zeigte. Während der Diagnostikphase kann der Kreislauf (RR 140/80mmHg; HF von 80/min) stabilisiert werden. Gleichzeitig wird das Narkosekreisteil betriebsbereit aufgerüstet (u. a. Einfüllen von Atemkalk, Anschluss der Sauerstoffflasche, Funktions- und Sicherheitsprüfung). Da das eingebaute Kreisteil keine automatische Ventilationsfunktion besitzt, wird zusätzlich der vorhandenen Notfallrespirators (Oxylog 2000) zur geplanten Narkosebeatmung (FiO2 50% IPPV, PEEP 5mmHg) bereitgestellt. Auf eine invasive Blutdruckmessung muss aufgrund fehlender Anschlusskabel verzichtet werden.
Die Narkoseeinleitung erfolgt als RSI ohne Succinylcholin (Labor: K+ 5,2mmol/l) mit Sufentanil, Hypnomidate und modifiziert Vecuronium (Timing), die Narkoseaufrechterhaltung mit Propofol über Spritzenpumpe, Sufentanil und Vecuronium als TIVA. Da eine Magensonde nicht zur Verfügung steht, wird alternativ ein Absaugkatheter eingelegt. Präoperativ wird eine Antibiose mit Metronidazol und Cefotiam gegeben. Rettungsfolien schützen den Patienten vor Auskühlung (Abb. 5).
Unter der Diagnose „Akutes Abdomen nach Bauchschussverletzung mit Peritonitis und beginnendem septischen Schock“ wird nun die Operation vorbereitet und unter Vollnarkose durchgeführt. Die Vorbereitungen bis Schnitt - Transport des Patienten, Diagnostik, Stabilisierung und OP-Vorbereitung - ziehen sich bereits über drei Stunden hin. Die anschließende Operationszeit mit den Maßnahmen einer Sigmateilresektion mit End-zu- End-Anastomose, Rektumrevision mit Übernähung, Schusskanaldebridement, Appendektomie, intensive Spülung des Abdominalraumes, Anlage von zwei Robinsondrainagen und abschließendem schichtweisen Wundverschluss mit sterilem Verband beträgt 4 Stunden und 30 Minuten. Insgesamt erhält der Patient bei einem Ausgangs- Hb von 12,2mg/dl 1,5l kolloide und 4l kristalloide Infusionslösung. Blutproduktestehen nicht zur Verfügung. Nach einer Narkosedauer von 6 Stunden kann der Patient bei einer Körpertemperatur von 35,8°C, stabilen Kreislaufverhältnissen und suffizienter Spontanatmung ohne Medikamentenantagonisierung bereits 10 min nach Operationsende problemlos extubiert werden.

Die postoperative Überwachung erfolgt auf der Bettenstation des Schiffslazarettes (Abb. 6). Sie bestand in Sauerstoffapplikation, Monitorüberwachung einschließlich Pulsoxymetrie (Propaq) und Schmerztherapie mittels Piritramid, so dass der Patient kreislaufstabil am zweiten postoperativen Tag an ein örtliches Krankenhaus in Salalah, Oman, nach Klärung der diplomatischen Formalitäten übergeben werden kann. In der Nachbetrachtung handelt es sich bei der Laparotomie „Versorgung einer Bauchschusswunde“ um einen Eingriff erhöhter Komplexität, allerdings in diesem Fallbeispiel ohne einen erhöhten Volumenumsatz durch eine größere Blutung und ohne wesentliche zeitkritische Aspekte. Anästhesist und Chirurg können mit ihrem Team alle Aufgaben nach einander abarbeiten: Rettung, Stabilisierung, Diagnostik, Operation, Nachbehandlung und suffiziente Abgabe an ein Host-Nation-Support- Krankenhaus. Hierzu ist allerdings ein hohes Maß an Flexibilität und auch eine gewisse Risikobereitschaft notwendig, auch von heimatlich gewohnten klinischen Standards abzuweichen.
Bei der Rettung in unserem Beispiel wird auf eine frühe Intubation verzichtet; die Enge der Niedergänge auf einer Fregatte der Typ Klasse 122 und 123 erlaubt kaum den Einsatz von automatischen Beatmungsgeräten. Zudem wird durch eine Narkose so viel an sympathoadrenerger Restaktivität genommen, dass ein Patient aller Wahrscheinlichkeit nach einen Transport-/Bergetod erleiden würde, da er über mehrere Minuten im Stretcher nahezu senkrecht stehend über die Niedergänge bzw. Treppenschächte gewuchtet werden muss. Während dieser Phase ist es für das Rettungsteam kaum möglich, therapeutisch einzugreifen. Somit stellen Patienten im Schock bzw. Intubierte und Beatmete beim Transport im Schiff über ein oder zwei Decks immer besondere Probleme dar.
Weiterhin ist der zu fordernde präoperative Diagnostikstandard nicht einzuhalten. Es fehlt die Möglichkeit umfassend zu röntgen. Der OP-Tisch ist nicht strahlendurchlässig. Im vorliegenden Fall war die vorhandene Minimaldiagnostik - u.a. keine Blutgerinnung, keine Blutgruppendiagnostik - bei eindeutiger klinischer Symptomatik allerdings ausreichend.

Auf eine Nachbeatmung bzw. anschließende intensivmedizinische Therapie konnte nach konsequenter chirurgischer Therapie verzichtet werden. Bei geringen Vorräten an Sauerstoff an Bord (s.o.) ist eine Beatmung zeitlich limitiert. Differenzierte Beatmungsmuster bei Lungeninsuffizienz sind mit dem vorhandenen Gerät (Oxylog 2000) nicht möglich. Der Transport von intensivmedizinisch versorgten Patienten, v.a. unter maschineller Beatmung, aus dem Schiff heraus ist nahezu unmöglich (s.o.). Für alle Maßnahmen muss immer mit einem erheblich größeren Zeitbedarf als üblich gerechnet werden. Der erfolgreiche Verlauf dieser Operation gelingt nicht zuletzt, weil viele denkbare Komplikationen - u.a. Blutung, schwere Sepsis mit Lungen und Nierenversagen, Gerinnungsstörungen - nicht eingetreten sind (2).

Schlussbetrachtung - Ausblick

Anästhesie und Chirurgie in der Bordfacharztgruppe auf einem Kriegsschiff unter Einsatzbedingungen bedeutet keinesfalls klinische Medizin unter Bordverhältnissen! Fregatten und auch Einsatzgruppenversorger mit Bordfacharztgruppe fahren zudem nicht unter dem Schutz des Roten Kreuzes zur See, sie sind keine klinisch optimierten Hospitalschiffe. Die Infrastruktur an Bord der Kampfschiffe ist auf Durchhaltefähigkeit und Sicherung der Plattform Kriegsschiff im Einsatz ausgerichtet. Somit ist auch eine den vorgegebenen Grundsätzen der Fachlichen Leitlinie des Inspekteurs des Sanitätsdienstes entsprechende Patientenversorgung unter den gegebenen Voraussetzungen an Bord eines Kriegsschiffes nur sehr eingeschränkt umsetzbar. Trotzdem muss ausdrücklich betont werden, dass die Deutsche Marine ihren Besatzungsangehörigen mit tatkräftiger Unterstützung des Zentralen Sanitätsdienstes der Bundeswehr die im Vergleich mit anderen seefahrenden Nationen weitaus umfassendste und beste medizinische Versorgung in See gewährleistet.

Mit Entsendung eines Schiffes der Deutschen Marine in spezielle Einsätze unter fremden Küsten kann das Sanitätspersonal in der Schiffsarzt- und Bordfacharztgruppe mit Verletzungen und akuten Erkrankungen jeglicher Art und Schwere sowohl an Bord des eigenen Schiffs als auch auf Fremdeinheiten bei Hilfeleistungen in See nach international geltendem Seerecht konfrontiert werden. Die Behandlung von verletzten oder akut erkrankten Personen muss unter den gegebenen Bedingungen als Erstbehandlung und im Rahmen der Nothilfe durchgeführt werden. Dabei hat die Bordfacharztgruppe zunächst nur beratende Funktion. Der Einsatz eines Kriegsschiffes ist durch seinen Auftrag bestimmt, die Handlungsprioritäten werden entsprechend der inneren und äußeren Sicherheitslage durch den Kommandanten festgelegt; unter diesen Aspekten hat sich die Bordfacharztgruppe in die Bordorganisation einzufügen, bis sie den Auftrag zur Behandlung einer verletzten oder akut erkrankten Person an Bord erhält. Dieses Verständnis ist einerseits Grundvoraussetzung, andererseits Herausforderung für alle Fachärzte, die in einer Bordfacharztgruppe tätig sind. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Bordfacharztgruppe die Vorhaltung einer speziellen Fähigkeit darstellt, nämlich der umfassenden Professionalisierung der notfallmedizinischen Versorgung an Bord im einsatztypischen Bedarfsfall. Sinn und Nutzen einer fachärztlichen Versorgung in See kann daher nicht an tatsächlich erzielten Leistungszahlen bemessen werden, wie z.B. an der Anzahl von Narkosen oder operativen Eingriffen. Es muss sich immer vergegenwärtigt werden, dass es trotz der o.a. Fallbeispiele nicht das Ziel sein kann, angesichts der personellen, materiellen, infrastrukturellen und hygienischen Situation an Bord in abgelegenen Seegebieten, operative Elektiveingriffe durchzuführen. Ebenso sollten Eingriffe mit aufgeschobener Dringlichkeit nur nach strenger Indikationsstellung und nach Abwägung der Raum-Zeitfaktoren in See durchgeführt werden. Aus dem klinischen Alltag Gewohntes und Wünschenswertes sind an Bord nicht immer umsetzbar, obwohl operative Noteingriffe im Rahmen der Versorgungsebene Role 1+ an Bord einer Fregatte bei eingeschiffter Bordfacharztgruppe grundsätzlich möglich sind. Bei schweren Verletzungsmustern (u.a. körpernahe Gefäßverletzungen, innere Blutungen, Polytrauma), die einen hohen Blutverlust bzw. Volumenumsatz bedingen, sind die Möglichkeiten daher erheblich limitiert. Es steht der Bordfacharztgruppe der Schiffe im Einsatz „Atalanta“ seit kurzem ein Vorrat von 20 Erythrozytenkonzentraten der Blutgruppe 0 negativ in einem speziellen Kühlcontainer (Blutlagerbox / Thermostabilizer RCB 42 P) zur Verfügung. Die zunächst geäußerte Befürchtung, dass Vibration an Bord von Schiffen, die Qualität der Blutprodukte erheblich beeinträchtigt, hat sich nicht bestätigt. Es konnte in einer Untersuchung gezeigt werden, dass die Qualität von Erythrozytenkonzentraten unter den angegebenen Lagerbedingungen auf Fregatten der Deutschen Marine für den Zeitraum der deklarierten Haltbarkeit über 42 Tage gegeben ist (7). Die oft diskutierte Option der Warm-/Vollblutspende kann im Einzelfall erwogen werden, wird aber auch im akuten lebensbedrohlichen hämorrhagischen Schock nicht wirklich weiterhelfen können, da diese Maßnahme viel Zeit benötigt, Personal bindet und aufgrund möglicher immunologischer Reaktionen und infektiologischer Risiken zusätzlich erhebliche Komplikationen verursachen kann, die gerade in der Bordmedizin vermieden werden müssen. Die entsprechenden Entnahmebestecke und Auffangbeutel mit Stabilisatoren und Antikoagulan-tien sowie Testkits zur Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe sind derzeit nur an Bord der Einsatzgruppenversorger vorhanden. Medizinische Geräte und Sanitätsmaterial EVG-San der Bordfacharztgruppe sind inzwischen weitest gehend standardisiert und werden laufend den Erfahrungsberichten und dem aktuellen medizinisch-technischen Entwicklungsstand entsprechend ergänzt und erweitert, allerdings gibt es in den Schiffslazaretten der Kampfschiffe und auf dem Segelschulschiff „Gorch Fock“ nur wenig materielle Redundanzen; empfindliche Diagnostik- und Laborgeräte können auch bei bester Pflege und Wartung unter rollenden und stampfenden Schiffsbewegungen in See ausfallen und fordern so das Improvisationsvermögen des gesamten Lazarettteams immer wieder heraus. Die aus chirurgischer Sicht immer wieder gestellte Forderung, einsatzerfahrene Fachärzte sowie ausgebildetes Assistenzpersonal (Anästhesie- und OP-Pflege) in der Bordfacharztgruppe vorzuhalten bzw. mehrmonatige intensive Schulungen für das Personal der Schiffsarztgruppe durchzuführen, muss auch aus anästhesiologischer Sicht unterstützt werden. Der Erfolg zeitkritischen Handelns hängt aber nicht zuletzt von der Erfahrung und vom Ausbildungsstand der Fachärzte und des Teams ab, hinzu kommen die Fähigkeit zur Improvisation, Grenzen des Machbaren zur erkennen, und der Wille, die Bordbedingungen in See zu akzeptieren und für Schiff und Besatzung ein Optimum an medizinischer Versorgung im Einsatz zu ermöglichen.

Datum: 13.10.2010

Quelle: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2010/3

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